発熱外来　問診システム
■氏名・生年月日・職業（多くの人と接する仕事か？）・企業名（保健所調査に必要です）
当該者氏名（姓）
当該者氏名（名）
当該者氏名フリガナ（姓）
当該者氏名フリガナ（名）
性別
生年月日
当該者職業（業種：販売・営業・事務等）
（企業名）（勤務先市区町村）
■外国人の場合、パスポート番号
Nationality・Passport No.
■戸籍上の住所
  （電話番号は、検査陽性だったときに保健所から連絡するために使用されますので、
  連絡のとれる電話番号（なるべく携帯）をかならず入れて下さい）
当該者住所（郵便番号）（ハイフン抜き）
当該者住所（都道府県）  
当該者住所（住所1）（市区町村＋町名）
当該者住所（住所2）（丁目・番・号）
当該者住所（電話番号）
 （なるべく携帯・ハイフン抜き）
■上記住所・電話番号と実際が異なる場合   同じ場合はチェック
当該者所在地（郵便番号）（ハイフン抜き）
当該者所在地（都道府県）
当該者所在地（住所1）（市区町村＋町名）
当該者所在地（住所2）（丁目・番・号）
当該者所在地（電話番号）
 （なるべく携帯・ハイフン抜き）
■感染者が未成年の場合
保護者氏名（姓）
保護者氏名（名）
保護者住所（住所）
保護者住所（電話）
■症状
発病年月日
発熱
咳
全身倦怠感
頭痛
嘔気/嘔吐
下痢
結膜炎
嗅覚・味覚障害
咽頭痛
酸素飽和度（室内気） %
その他
  症状が出現してから、現在までの経過を記入して下さい
感染原因・感染経路
飛沫・飛沫核感染
記述欄
接触感染
記述欄
その他
記述欄
感染した場所
日本国内（都道府県）
日本国内（市区町村）
場所区分
場所名称
 （感染場所として思い当たる店名・事業所名等を記入）
■検査結果（ご自分で検査したときは以下のように選択）
検査方法：
  抗原検査キットなら「抗原検査（定性）」、PCR検査なら「核酸増幅法」、
  医療機関・検査センターで抗原検査（定量法）なら「抗原検査（定量）」
検体：
  口から綿棒を入れた場合は「咽頭拭い液」、鼻から綿棒を少し入れた場合は「鼻腔拭い液」、
  鼻から綿棒の根本まで入るぐらい奥に入れた場合は「鼻咽頭拭い液」
検査方法検体検体採取日結果
1
自由記述欄
■医療機関受診状況
初診年月日（当院予約日）
診断（検案）年月日（医療機関記述欄）
感染したと推定される年月日
死亡年月日（医療機関記述欄）
■最近1ヶ月以内の海外渡航の有無
国外での感染の場合、国名
詳細地域
渡航期間( 出国日 )
渡航期間( 入国日 )
■直近の新型コロナウイルスワクチン接種状況
新型コロナウイルスワクチン
接種回数接種年接種月接種日ワクチン
■家族の疾患歴（遺伝性・生活習慣で発生する疾患の有無）
父の疾患　（有の場合具体的に記載）
母の疾患　（有の場合具体的に記載）
兄弟の疾患（有の場合具体的に記載）
同居家族
続柄年齢症状の有無家庭内隔離日
又は発症日		隔離期間
才
才
才
才
才
 
■本人の疾患歴
ご自分の疾患（有の場合具体的に記載）
内服薬　　（有の場合具体的に記載）
健康食品・サプリ（有の場合具体的に記載）
アレルギー（有の場合具体的に記載）
たばこ
たばこ有の場合１日本数 本
タバコ有の場合何歳～何歳 歳～ 歳
アルコール（有の場合具体的に記載）
感染症　　（有の場合具体的に記載）
妊娠
授乳
生理
最終月経
■入院状況・入院・重症化リスクの有無
届出時点の入院の有無
入院例のみ（入院年月日)
重症化のリスク因子となる疾患の有無
悪性腫瘍
慢性肺疾患（COPD・喘息その他）
慢性腎臓病
心血管疾患
脳血管疾患
高血圧
糖尿病
脂質異常症
肥満（BMI30以上）
喫煙歴
その他
 ・重篤な心疾患（心不全・冠動脈疾患・心筋症）
 ・慢性肝疾患、脳神経疾患（認知症・脳卒中・
   てんかん・重度学習障害・統合失調症など）
 ・ダウン症、免疫不全など
 ・年令65歳以上
免疫の機能が低下
 （骨髄・臓器移植、免疫抑制剤・抗がん剤使用、
   HIV・AIDS、末期腎不全、肝硬変、
   半年以内の放射線治療、
   サラセミア・鎌状赤血球貧血など）
妊娠